SEDE REGIONALE SICILIANA
Presidio Ospedaliero "C. Basilotta" - Nicosia
UNITÀ OPERATIVA MALATTIE INFETTIVE
Direttore : Dott. Mauro Sapienza
Il Trapianto di fegato nel paziente HIV positivo
E' noto che la qualità di vita della persona HIV positiva è
nettamente migliorata nel corso degli ultimi anni, persino tra coloro
in cui la diagnosi viene posta in una fase già sintomatica (AIDS
conclamata): in poche parole la formulazione di una prognosi sull'aspettativa
di vita di un paziente HIV + ha praticamente perduto significato.
Di fronte ad un paziente che per la prima volta risulti positivo al
test HIV si rende pertanto necessaria un'approfondita valutazione su
quegli elementi soggettivi ed oggettivi in grado di influenzare il possibile
esito di una impostazione terapeutica.
Tra gli elementi oggettivi, gli indici di citolisi e colestasi epatica
sembrano assumere un ruolo sempre più rilevante.
In Italia la patologia epatica è, oggi, direttamente o indirettamente,
la prima causa di mortalità del paziente con infezione da HIV;
tale correlazione è determinata dall'alto tasso di confezione
HIV/HCV, nell'influenza reciproca che hanno che hanno questi due virus
nel condizionare l'evoluzione dell'infezione da HIV verso la malattia
conclamata e dall'alto tasso di progressione verso la cirrosi del paziente
sieropositivo per HIV con epatopatia HCV correlata: a queste si aggiungono
le scarse risposte sostenute alla terapia con interferone nei pazienti
HIV+.
La presenza di malattia cronica di fegato condiziona la scelta della
terapia antiretrovirale, la quale viene sovente ridotta per via di effetti
collaterali sulla citolisi epatica; ciò può condurre ad
un aumento di mortalità per malattie opportunistiche HIV correlate
nei "coinfetti" o affetti da epatopatia cronica ad eziopatogenesi
multifattoriale.
Tali premesse mettono in evidenza la necessità di individuare
idonei interventi
terapeutici per le persone HIV+ che , ancora in giovane età e
con buon assetto viro-immunologico, siano anche affetti da patologia
epatica in stadio così avanzato da rendere inefficace qualsiasi
ricorso a terapie farmacologiche di tipo "eradicante".
L'opzione "trapianto", che in soggetti HIV negativi sarebbe
, in questo stadio, spesso la soluzione ideale, a tutt'oggi in Italia
, non può essere presa in considerazione per i pazienti HIV+
poiché la presenza di HIV è ancora considerata criterio
di esclusione assoluta per qualsiasi tipo di trapianto d'organo.
Gli argomenti fin'ora addotti per escludere la possibilità di
sottoporre a trapianto di fegato in favore di pazienti HIV + si possono
così riassumere:
1. In corso di terapia immunosoppressive, un possibile candidato al
trapianto potrebbe destabilizzare la propria situazione immunologica;
2. L'immunosoppressione potrebbe influenzare negativamente la replicazione
di HIV e le sue mutazioni;
3. L'interazione tra farmaci antiretrovirali di combinazione (HAART)
ed immunosoppressori utilizzati nel post-trapianto potrebbe condurre
ad antagonismo farmacologico od accrescre la iatrogenicità ;
4. la maggiore incidenza , tra i candidati HIV+, di individui con anamnesi
positiva per tossicodipendenza ed alcolismo comporterebbe più
elevato rischio di recidiva nel post-trapianto;
5. Stante la cronica mancanza di organi, non sembra etico, nell'opinione
di molti, trapiantare pazienti con possibile ridotta sopravvivenza;
6. La possibile riluttanza dei potenziali donatori a destinare i propri
organi a parersene appartenenti a categorie particolari potrebbe portare
ad un'ulteriore riduzione degli espianti.
Negli USA, dove la condizione di HIV+ non è criterio assoluto
di esclusione per il trapianto di fegato, sono ormai numerosi i Centri
dove si registra una significativa casistica di trapianti epatici su
persone HIV+; i traguardi di sopravvivenza a medio-lungo termine ottenuti
suscitano serie perplessità sull'attuale validità delle
motivazioni fino ad oggi addotte per l'esclusione dal trapianto i pazienti
HIV+.
In particolare si sono stabliti dei criteri di inclusione che sono rappresentati
dall'assenza di anamnesi di infezioni opportunistiche (ad eccezione
della candidosi orofaringea), la possibilità di eseguire profilassi
verso i maggiori microrganismi opportunisti ed il monitoraggio post-trapianto
(biopsie frequenti per le recidive da HCV) ed, infine , numero di CD4+
superiore a 100 cellule/mmc.
Risultati confortanti giungono , inoltre, dall'utilizzo di immunosoppressori
, che sembrano contrastare efficamenete la replicazione di HIV dimostrando
un'azione sinergica con farmaci noti per azione antiretrovirale (es.
micofenolato); inoltre, farmaci attivi nei confronti di virus epatotropi
sono oggi ampiamente utilizzati con risultato anche in pazienti con
confezione HIV/HBV o HCV: a favore di una possibile candidatura a trapianto
in soggetti HIV+ vi sono inoltre l'età media , inferiore rispetto
a quella dei soggetti non HIV, le recenti acquisizioni nel campo della
chirurgia dei trapianti, il trapianto da donatore vivente, lo "split
liver" (tecnica che permette di dividere in due parti il fegato
di un donatore cadavere, in modo da poter trapiantare due riceventi,
di cui un bambino), con parziale giovamento alla cronica carenza di
organi.
Ciò detto, non sembra etico negare anche a persone HIV+ , a parità
di possibile sopravvivenza, il diritto alle stesse opportunità
terapeutiche di un individuo HIV negativo.
Nel luglio scorso il Prof. Ignazio Marino, Direttore dell'Istituto Mediterraneo
per i Trapianti e Terapie di alta Specializzazione (ISMETT) di Palermo,
ha trapiantato un rene su un paziente HIV+; il donatore era il padre.
Dopo questa esperienza con esito positivo, che ha suscitato non poche
polemiche e critiche (peraltro abbondantemente superate da evidenze
scientifiche), la maggior parte delle richieste di trapianti d'organo
su persone HIV+ riguarda il trapianto di fegato.
L'azione coraggiosa dell'equipe chirurgica ha consentito che il nostro
Paese non sia escluso dal progresso scientifico in tema di trapianti
d'organo.
Sulla scorta delle superiori considerazioni , l'Unità Operativa
Malattie Infettive del Presidio Ospedaliero "C. Basilotta"
di Nicosia , diretta dallo scrivente, in linea con l'indirizzo epato-infettivologico
che , negli anni, ha perseguito, conduce un progetto di "Coordinamento
per la gestione di pazienti in pre e post-trapianto di fegato"
, in partnership con i più qualificati Centri Epatologici, come
l'Istituto surriportato, e con Organizzazioni di Volontariato di utilità
sociale come l'Associazione Italiana per la Lotta alle Epatopatie (A.I.L.E.)-O.N.L.U.S.
Mauro Sapienza
Responsabile A.I.L.E.
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