Epatite

LE EPATITI VIRALI

Le epatiti virali sono malattie causate da differenti tipi di virus con caratteristiche immunologiche e strutturali eterogenee.
Numerosi sono i virus capaci di provocare un'infiammazione acuta del fegato e alcuni di essi sono in grado di dare gravi forme croniche
In sostanza i virus epatitici hanno in comune tra loro la capacità di infettare il fegato.
I meccanismi attraverso i quali ciascun virus , una volta penetrato nell'organismo, determina il danno sono differenti e in rapporto a vari fattori: tipo di virus, carica virale, meccanismo di acquisizione dell'infezione, età e risposta immune dell'ospite.
Inoltre, le epatiti virali, pur potendosi esprimere in forme cliniche differenti, determinano manifestazioni cliniche simili e , per lo più , indistinguibili tra loro.
La possibile distinzione può avvenire attraverso un'attenta indagine epidemiologica o al momento che la malattia di fegato evolve in forme croniche irreversibili, che sono tipiche di alcuni tipi di virus e non di altri .
La scoperta dei diversi virus è molto recente; infatti, solo al 1970 risale l'identificazione del virus B con l'individuazione dell'Antigene cosiddetto "Au" (Australia), per cui si cominciò a distinguere epatiti "Au" positive da tutte le altre.
Da allora le scoperte si sono succedute in maniera progressiva fino ai nostri giorni con la possibilità di classificare i virus epatitici propriamente detti, con le lettere dell'alfabeto, in: A, B, C, D (o delta), E, G.
Tuttavia, a tutt'oggi, per il 10-20% delle epatiti l'agente eziologico resta sconosciuto.
Vedremo, infatti, che, recentemente, sono state rilevate altre particelle virali che potrebbero , in un prossimo futuro, rappresentare i responsabili di una quota delle forme di origine ignota.
Oltre ai cosiddetti virus epatotropi maggiori summenzionati, esistono altri virus responsabili di quadri clinici più lievi e che coinvolgono il fegato, per lo più, secondariamente.
Questi sono i virus epatotropi minori:
- Cytomegalovirus
- Virus di Epstain-Barr (agente eziologico della Mononucleosi infettiva)
- Virus Coxsackie
- Herpes Virus
- Virus Parotitico
- Virus della Rosolia

L'individuazione di forme cliniche da virus cosiddetti "minori" dipende, oltre che dall'impegno epatico, soprattutto dalla sintomatologia generale che ognuno dei vari virus tipicamente determina a carico di altri organi o apparati (esantema, aumento di volume dei linfonodi o delle ghiandole salivari, impegno faringo-tonsillare, febbre) e dalla determinazione degli anticorpi IgM della fase acuta di ognuno di essi.

Prenderemo in rassegna le vie di trasmissione e le principali caratteristiche cliniche dei virus epatotropi maggiori.

Il virus A (HAV) penetra nell'organismo attraverso la via orale (fecale-orale); si trasmette per contatto diretto tra persone o attraverso acqua o cibo contaminati (verdure , ortaggi) o tramite i mitili.
Il rischio è legato anche alla balneazione in acque contaminate , per la particolare resistenza dell'HAV in tale mezzo.
La maggior parte degli individui che presenta anticorpi (IgG) anti HAV non ricorda di aver contratto l'epatite, per cui si evince che la malattia decorre , per lo più, in maniera asintomatica.
L'incubazione varia da 2 a 4 settimane; successivamente compaiono i sintomi clinici (astenia, malessere generale, febbre, colorito itterico della cute e delle mucose, aumento dei valori delle transaminasi seriche, LDH, Fosfatasi alcalina, ?GT e della bilirubina, emissione di feci di colorito chiaro e di urine più scure).
La malattia dura circa 20 giorni (non sono, comunque, infrequenti forme prolungate anche per mesi); si guarisce completamente e non sono riconosciuti stati di portatore cronico o asintomatico del virus.

Il virus B (HBV), invece, riconosce come fonte di contagio il soggetto infetto (acuto o cronico) attraverso la cosiddetta via parenterale classica (punture di aghi infetti, trasfusioni di sangue o emoderivati, uso in comune di aghi tra i tossicodipendenti, emodialisi, strumenti chirurgici,endoscopi, trapianto d'organo) oppure attraverso la via parenterale inapparente (microlesioni della cute o delle mucose, spazzolini da denti in comune, rasoi, forbicine, spugne da bagno, rapporti sessuali, morsi, graffi).
Altre vie di trasmissione sono la materno-fetale ( soprattutto durante il parto) e (sporadicamente) in seguito a punture di insetti ematofagi.
L'HBV ha periodo di incubazione più lungo (variabile da 2 a 6 mesi); in seguito si manifestano i segni e sintomi descritti per l'HAV, che , però, hanno durata più protratta
(circa 50 giorni) con possibilità di forme cliniche particolari : anitteriche, fulminanti (che portano a morte rapidamente per necrosi massiva del fegato), subacute, gravi a decorso protratto, colestatiche (più intensamente itteriche) e croniche (epatiti croniche attive, cirrosi , carcinoma).
Si riconoscono, inoltre, varianti del virus B [dette mutanti "e-minus", per la incapacità del virus stesso di sintetizzare un suo particolare antigene (HbeAg)]; tale selezione di virus anomalo condiziona spesso forme croniche di epatite a decorso più grave e rapidamente evolutive.

Il virus D o delta (HDV) è un virus difettivo , che si riproduce solo in presenza del virus B.
Il contagio può avvenire o contemporaneamente al virus B (confezione B/D) oppure successivamente (superinfezione).
Presenta stesso periodo di incubazione e sorgenti di infezioni di HBV, ma , sovente, la malattia evolve rapidamente verso forme più severe di cronicizzazione con maggiore incidenza di cirrosi.

Il virus C (HCV) è ubiquitario e riconosce , quale sorgente d'infezione, i soggetti portatori acuti e cronici del virus.
Tossicodipendenza per via ematica, trasfusioni, emoderivati (in passato), contatti sessuali, emodialisi, trasmissione materno-fetale sono le principali fonti di contagio; inoltre, si è dimostrato essere presente in ambito chirurgico, endoscopico ed odontostoamtologico; mentre , pare sia poco diffusibile tramite i comuni contatti familiari (ad eccezione della succitata via parenterale inapparente).
La possibile trasmissione sessuale, se pur reale, ultimamente sembra essere molto ridimensionata.
L'incubazione varia da 5 a 12 settimane; sono stati riconosciuti sei genotipi principali, con vari sottotipi con , a loro volta, numerose varianti (quasispecie).
La malattia è, nella maggior parte dei casi, silente nella fase acuta, per rilevarsi quando già è cronicizzata, dopo anni dal contagio.
Le forme croniche (epatite cronica attiva e cirrosi epatica) sono, inoltre, gravate da complicanze spesso importanti ed irreversibili, correlate all'ipertensione portale (versamento ascitico e varici esofagee), all'insorgenza di infezioni (peritonite batterica spontanea), di encefalopatia porto-sistemica, di sindromi epato-renale e epato-polmonare o di manifestazioni cutanee (prurito irrefrenabile), alla splenomegalia o all' ipersplenismo (pancitopenia) e all'epatocarcinoma.
L'esordio clinico delle epatiti croniche HCV correlate, infine , può essere rappresentato da manifestazioni extraepatiche di malattia (crioglobulinemia, porfiria cutanea tarda, linfomi, trombocitopenie, patologie cutanee, malattie immunitarie, diabete mellito, tireopatie); tali quadri clinici da un lato possono rappresentare il tramite per giungere alla prima diagnosi di epatite cronica, dall'altro possono rallentare l'iter terapeutico adeguato.

Il virus E (HEV) è un virus a trasmissione enterale (fecale-orale), soprattutto dovuta ad epidemie idriche; il periodo di incubazione è di solito 6 settimane.
E' diffusa soprattutto in India, in Asia sud orientale e centrale, in Africa, in Russia ed in America del Nord e si osserva spesso in gravidanza.

Il virus G (HGV) dopo l'entusiasmo iniziale , da ricerche recenti, pare che non rappresenti un vero e proprio virus epatotropo, ma che solo occasionalmente potrebbe determinare danni epatici.

Recentemente sono stati individuati altri virus (TTV e SENV) in soggetti che hanno subito molte trasfusioni, tossicodipendenti e con molti partner sessuali, ma, allo stato, non è chiaro il ruolo nelle epatiti virali, potendo , in un prossimo futuro, ipotizzarsi quali agenti eziologici delle forme cosiddette NANE (nonA-nonB-nonC-nonE).

In conclusione, il panorama virologico su riportato comporta per l'Infettivologo e l'Epatologo un costante aggiornamento della ricerca scientifica ed un serio impegno nel discriminare le varie forme di virusepatiti, al fine di riconoscere in tempi più brevi possibili l'agente eziologico ed intraprendere trattamenti terapeutici adeguati.

Mauro Sapienza
vice presidente nazionale
responsabile regione Sicilia
coordinatore comitato scientifico
A.I.L.E.